Предоставление эффективного лечения наркомании - залог защиты нашей молодежи от потребления наркотиков
В Беларуси рост немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ (далее - наркотиков), заболеваемости наркоманией и токсикоманией наблюдается с начала 90-х годов.
Эпидемиологические исследования наркологической ситуации, проведенные в Беларуси, указывают на снижение среднего возраста потребителей и возраста начала употребления наркотических веществ, постепенный переход на «тяжелые» наркотики (опиаты, кустарно изготовляемые из семян мака), а также увеличение их доступности ( свободная продажа семян мака организациями торговли). Распространение употребления наркотиков среди молодежи подтверждается и результатами анонимных социологических опросов.
В целях противодействия данным явлениям постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 30 октября 2008 г. № 1634 утверждена Государственная программа комплексных мер противодействия наркомании, незаконному обороту наркотических средств и связанным с ними правонарушениям в Республике Беларусь на 2009-2013 годы (далее - Государственная программа).
Основными задачами здравоохранения по реализации Государственной программы являются пропаганда здорового образа жизни, профилактика наркомании, лечение и реабилитация лиц, злоупотребляющих наркотиками и страдающих наркоманией и токсикоманией, взаимодействие со всеми заинтересованными с целью уменьшения последствий немедицинского потребления наркотиков.
В 2008 г. в Центре мониторинга за наркотиками и наркопотреблением была проведена оценка общей численности потребителей инъекционных наркотиков в Беларуси с использованием статистического метода «повторного захвата» для определения численности скрытых групп населения. Для расчета анализировалась база данных наркологической службы и отдела профилактики ВИЧ/СПИД государственного учреждения «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья». В итоге общая оценочная численность ПИН в Беларуси на конец 2007 составила 76281 человек (от 69200 до 83400 человек).
В связи с этим, в решении проблемы потребления наркотиков и наркомании должны принять участие все заинтересованные. Международный комитет по контролю над наркотиками (далее - МККН) ежегодно публикует доклад о ситуации с потреблением наркотиков в мире и мерах международного контроля над наркотиками с рекомендациями для правительств стран по данному вопросу.
Доклад за 2009 год, представленный 24 февраля 2010 г. сфокусировал внимание на снижении спроса на наркотики –профилактических мероприятиях, прежде всего первичных. МККН рекомендует рассматривать профилактику потребления наркотиков как одно из эффективных направлений деятельности по сокращению спроса на них, такое же важное, как мероприятия по сокращению нелегального предложения наркотиков (наркотрафика).
Первичная профилактика включает меры по предупреждению потребления наркотиков среди тех, кто еще не пристрастился к ним, и сокращение масштабов потребления у тех, кто уже его начал. Первичная профилактика проводится как среди всего общества (национальные информационно-пропагандистские компании), так и среди наиболее уязвимых групп населения – детей и молодежи.
По мнению МККН, проведение мероприятий первичной профилактики среди детей и молодежи в учреждениях образования должно осуществляться, прежде всего, силами педагогов, психологов, социальных педагогов, специалистов по социальной работе. Проблема злоупотребления наркотическими веществами всегда находится в центре внимания врачей, работников правоохранительных органов и социальной сферы, пациентов и врачей и всего общества.
Она затрагивает и интересы членов семей лиц, злоупотребляющих наркотиками, – их родителей, супругов, детей, друзей, и поэтому нет ничего неожиданного, что семьи готовы отдать все, иногда последнее, чтобы «спасти» своего близкого от «самой страшной» болезни – наркомании.
В чем страх наркомании? Наркомания - хроническая болезнь, что признается всеми; неизлечимая в смысле невозможности вернуть контроль над потреблением наркотика, т.е. обратить симптом вспять. Наркомания не является «особой» болезнью, развитие которой отличается от других хронических соматических заболеваний: достижение полного окончательного выздоровления с прекращением лечения для таких болезней маловероятно. В чем же отличие и сходство наркомании, например, от сахарного диабета или гипертензии?
В генезе сахарного диабета играют роль биологические (генетика – нарушения в локусе 11p15, токсический агент – глюкоза), вредные средовые (радиация и др.), психологические (темперамент, особенности совладания со стрессом – заедание проблемы «сладеньким», личностная патология и др.) и социальные (наличие в продаже доступных и дешевых сахара и соли, традиции потребления сладостей в праздники, диетическая безграмотность населения и другое) факторы.
При лечении сахарного диабета повышение уровня глюкозы никогда не рассматривается, как неуспех лечения, а за нарушение режима питания или физической нагрузки, пропуск инъекции инсулина, пациентов с диабетом не лишают бесплатного лечения и обслуживания. При развитии осложнений сахарного диабета, связанных с несоблюдением рекомендаций врача, никто не призывает лечить данного пациента принудительно или изолировать его в ЛТП/тюрьму.
Наконец, социальные и финансовые последствия (нетрудоспособность и инвалидность, преждевременная смертность, затраты на лечение и реабилитацию) сахарного диабета, на наш взгляд, несоизмеримо превышают устранение последствий наркомании. Именно поэтому при развитии у потребителя наркотиков зависимости (наркомании) необходимо назначение лечения, причем степень эффективности современных методов лечения наркомании сопоставима с лечением других хронических заболеваний (сахарного диабета, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца).
Как и при хронических заболеваниях, в течение определенного периода времени необходимо комбинировать способы лечения (лекарственное, психотерапия и психологическое консультирование, медицинская помощь при появлении соматических осложнений наркомании – вирусные гепатиты, ВИЧ) с учетом потребностей каждого пациента и его состояния на различных этапах выздоровления от наркомании.
Для потребителей наркотиков существует много различных видов услуг, которые можно предоставлять по очереди, с тем, чтобы обеспечить непрерывный характер лечения – начиная со стратегии снижения вреда (обмена игл, консультирования) и заканчивая долгосрочными программами психосоциальной реабилитации. Комбинируя различные методы лечения, можно добиться его успешного проведения и плавного перехода от одной программы к другой в целях приобретения и сохранения пациентом навыков здорового образа жизни и поведения, свободного от наркотиков.
Краткосрочное вмешательство (мотивирующее собеседование) проводится на раннем этапе и направлено на профилактику перехода к проблемному употреблению наркотиков путем выявления лиц, употребляющих наркотики потенциально опасным образом, и оказания им помощи с целью прекращения или снижения уровня их потребления. Для этого лучше всего воспользоваться услугами медицинских сестер и социальных работников (аутрич-работников), врачей общего профиля в рамках системы оказания первичной медико-санитарной помощи.
Активное выявление лиц, потребляющих наркотики, установление с ними доверительных отношений, создание условий для их нормальной жизни, сокращение негативных последствий для здоровья, связанных с рискованными видами поведения (сексуального, инъекционного), начало процесса лечения без необходимости установления воздержания в качестве первоначального условия является основными принципами «снижения вреда». «Снижение вреда» от употребления наркотиков путем инъекций направлено прежде всего на недопущение передачи ВИЧ и других инфекций, в случае совместного использования инъекционного инструментария и лекарственных препаратов.
В республике Беларусь услуги программы «снижения вреда» можно получить на 49 анонимных консультативных пунктах, работающих во всех городах и в большинстве районных центрах республики. Программы дезинтоксикации помогают лицам, страдающим наркоманией, прекратить его употребление, сведя к минимуму абстинентный синдром («ломку») и риск осложнений путем назначения врачом лекарственных средств (снотворные, транквилизаторы, обезболивающие) в амбулаторных и стационарных условиях. В тоже время, влияние самой дезинтоксикации на потребление нелегальных наркотиков ограничено и ее следует рассматривать как начальный этап для других способов лечения, призванных обеспечить выздоровление.
Эффективное лечение «ломки» с помощью современных лекарственных средств, в том числе и на условиях анонимности, можно получить в отделении лечения наркомании государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр психического здоровья», во всех наркологических и психоневрологических диспансерах, наркологических отделениях психиатрических больниц, ряде центральных районных больниц.
Стационарное лечение включает дезинтоксикацию, оценку состояния, информирование/образование, психологическое консультирование, групповую психотерапию, профессиональное обучение и восстановление социально-коммуникативных навыков. Стационарное лечение проводится в основном в двух формах: более короткий курс лечения (до месяца, после дезинтоксикации) и программа стационарного лечения в реабилитационных центрах (обычно от шести до 12 месяцев). В реабилитационных центрах осуществляются программы социальной реадаптации пациентов к жизни без наркотиков, со включением выздоровевших пациентов в качестве консультантов в процесс терапии.
В Гродненской области реабилитация наркозависимых осуществляется с 2006 г., в г. Минске - с 2007 г. (центр «Радуга). В 2009 г. реабилитационные центры (отделения) на функциональной основе созданы на базе УЗ «Могилевский областной наркологический диспансер», УЗ «Гомельский областной наркологический диспансер», УЗ «Брестский областной наркологический диспансер», УЗ «Могилевская областная психиатрическая больница», УЗ «Витебская областная психиатрическая больница», УЗ «Гомельская областная психиатрическая больница».
В ГУ «РНПЦ психического здоровья» создан блок реабилитации больных наркоманией при одном из наркологических отделений. Всего за время работы программ реабилитацию прошли свыше 700 пациентов, более 40% воздерживаются от употребления наркотиков в течение года. В учреждении здравоохранения «Гродненский областной клинический центр «Психиатрия-наркология» круглосуточно работает «телефон доверия - 170», одной из задач которого является консультирование обратившихся по вопросам профилактики и лечения наркозависимости, социальной реабилитации больных наркоманией.
Индивидуальная и групповая психотерапия являются неотъемлемой частью лечения, направлены на то, чтобы инициировать и сохранить изменения в поведении и образе жизни пациентов, помогать им справляться с «тягой» к употреблению незаконных наркотиков. Психологическое консультирование представляет собой активный межличностный процесс оказания помощи людям в достижении их целей или в улучшении их поведения. При этом используется целый ряд методик и способов, в том числе мотивационное собеседование, когнитивно-поведенческая психо-терапия (обучение навыкам общения и снятия эмоционального напряжения («стресса») без наркотиков и коррекция настроения), профилактика «срывов», стимулирование, поддерживающая семейная и групповая терапия). Психотерапия ориентирована обычно на более длительный период восстановления структуры личности и более заметных изменений психики (настроения).
Лекарственная терапия (фармакотерапия) включает назначение пациенту лекарственных средств для стабилизации состояния и сокращения или полного отказа от потребления незаконного наркотика. С этой целью назначается применение двух основных видов лекарственных препаратов: заменители опиодных наркотиков, фармакологически сходные по действию с ними; и блокирующие средства («блокаторы»), не оказывающие психотропного воздействия, но препятствующие возникновению наркотического опьянения.
По мнению большинства ведущих ученых для преодоления неблагоприятной ситуации с наркоманией и эффективной профилактики ВИЧ-инфекции, уменьшения числа новых случаев ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков (далее – ПИН) и обеспечения приверженности к антиретровирусной терапии (далее - АРВ терапия) ВИЧ-инфицированных ПИН, необходимо широкое применение стратегии снижения вреда, в том числе путем назначения заместительной терапии пациентам с опиодной наркоманией.
Заместительная терапия широко применяется в здравоохранении при лечении пациентов с сахарным диабетом (заместительная терапия инсулином), дефиците половых гормонов, гормонов щитовидной железы и надпочечников вследствие гипофункции или операции (заместительная терапия эстрогенами, гормонами щитовидной железы, стероидами и гормонами надпочечников).
Для преодоления ситуации с эпидемией ВИЧ-инфекции в течение последних 10 лет заместительная терапия стала доступной в 70 странах по всему миру. Заместительная терапия наркомании в мире назначается в наркологических учреждениях, центрах лечения СПИД, фтизиатрических и инфекционных больницах, поликлиниках и медицинских центрах, врачами общей практики, в тюрьмах и колониях.
В 2009 г. заместительную терапию получали 1 млн. 200 тыс. пациентов, из них: в Центральной и Восточной Европе и Средней Азии – более 20 тыс. пациентов; в странах Европейского союза - 582 478 пациентов; в США и Канада – 310 тысяч пациентов; на Ближнем Востоке и Юго-Восточной Азии – около 250 тысяч пациентов; в Австралии и Новой Зеландии – 42 тысячи лиц с опиодной наркоманией.
В 2008 г. в ежегодном докладе Председатель Международного комитета по контролю над наркотиками Хамид Годсе высказался в отношении заместительной терапии наркомании так: «Сложной медицинской задачей является лечение наркомании. Это лечение должно согласовываться с надлежащей медицинской практикой и не использоваться как инструмент социального контроля. В последнее время много внимания уделяется программам заместительной терапии. Программы заместительной терапии должны подкрепляться психосоциальной помощью. Международный комитет по контролю над наркотиками не возражает против использования заместительной терапии при лечении наркозависимости под надлежащим надзором…».
В то же время на протяжении 40 лет применения заместительной терапии наркомании и в одной из стран мира это не привело к росту наркомании или нелегального оборота наркотических средств. Кроме того, доказано, что в странах, достигших стабилизации распространения ВИЧ-инфекции среди ПИН, это вызвано ростом числа пациентов получающих заместительную терапию метадоном или бупренорфином.
В Республике Беларусь для применения при наркомании зарегистрировано лекарственное средство метадона гидрохлорид в виде питьевого раствора, которое использовалось на начало 2010 г. для лечения более чем 150 пациентов в рамках совместного проекта Минздрава и ПРООН «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИД в Республике Беларусь». В настоящее время заместительная терапия наркомании применяется в г. Гомеле и г. Минске. В марте 2010 г. применение данного метода начнется в трех организациях здравоохранения (г. Светлогорск, г. Солигорск и Минская область), а до конца 2010 г. еще в 4-5 организациях Гомельской, Гродненской и Брестской областей.
К группе блокаторов действия опиодных наркотиков относится налтрексон гидрохлорид, доступный в Республике Беларусь в виде инъекции для внутримышечного введения. Он блокирует действие героина или вытяжки семян мака («ширки») в течение месяца, не вызывает привыкания и доступен в аптеках всех регионов страны.
Фармакотерапия обычно сопровождается психотерапией и психологическим консультированием и другими видами лечения Cамопомощь предполагает воздержание от потребления наркотиков путем освоения 12-этапной программы "Анонимные наркоманы" (NA), Группы NA являются эффективным немедицинским методом поддержки и сохранения трезвости у пациентов, прошедших дезинтоксикацию («снятие ломки»), психотерапию или получающих лекарственное лечение наркомании, имеются во всех регионах страны.
Многим пациентам необходимо также оказывать и другие услуги, например, проводить лечение соматических заболеваний (гепатиты, ВИЧ/СПИД), помочь получить профессиональную подготовку, решить вопросы трудоустройства и жилья, а также предоставить юридические услуги по восстановлению документов или решению вопросов с прошлыми судимостями. Данными вопросами занимаются специалисты по социальной работе и социальные работники наркодиспансеров.
На заключительном этапе лечения для полной реабилитации и реинтеграции в общество необходима помощь на всех уровнях. Именно комплексное лечение наркомании является важным этапом профилактики: ведь перестав употреблять наркотики наркоман, перестает вовлекать в их потребление молодежь. Поэтому эффективное лечение наркомании это, прежде всего, защита нашей молодежи.
Главный нарколог Министерства здравоохранения Республики Беларусь А.А. Александров
